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Melanoma

Para estabelecer o tratamento do melanoma, o médico considera principalmente o tipo, o estadiamento e a localização do tumor, bem como as condições de saúde do paciente.  

Apesar de altamente curável com cirurgia quando diagnosticado em estágios iniciais, o melanoma é um tumor agressivo, com grande facilidade para produzir metástases, ou seja, se disseminar para outros órgãos – especialmente partes moles, linfonodos, pulmões, fígado e cérebro.  

Quando o melanoma se espalha pelo corpo, o tratamento se torna mais complexo e o tumor não pode ser mais curado cirurgicamente. Felizmente, o tratamento do melanoma metastático teve um notável avanço na última década, com o surgimento de novas drogas (imunoterapia e terapia-alvo) que prolongam a vida, facilitam o controle e, em alguns casos, podem resultar até mesmo no desaparecimento das metástases. Em muitos casos, pode ser feita uma combinação desses medicamentos. 

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é um tratamento que pode ser utilizado em todos os tipos de melanoma. Remove, além do tumor, uma quantidade de pele sadia ao redor da lesão (ampliação de margem), para minimizar o risco de o câncer voltar (quando a doença é localizada).

A quantidade de tecido a ser removido depende da espessura do tumor. Quanto maior a espessura, maior a margem. Avanços nas técnicas cirúrgicas têm permitido trabalhar com margens mais estreitas, preservando maior quantidade de pele saudável. Nos melanomas iniciais, normalmente não são necessários outros tratamentos além da excisão ampla. Melanomas avançados ou metastáticos podem contar com outras opções terapêuticas.

Pesquisa do linfonodo sentinela

Os linfonodos, ou gânglios linfáticos, são pequenas estruturas distribuídas pelo corpo que nos ajudam a combater infecções e funcionam como filtros para substâncias nocivas. O aumento dos linfonodos sinaliza que algo está errado.  Como o melanoma pode se disseminar rapidamente para linfonodos próximos, a pesquisa do linfonodo sentinela permite saber se isso ocorreu.

No procedimento, um marcador é injetado próximo ao tumor e depois drenado para os gânglios. O primeiro gânglio atingido é removido e analisado. Isso ajuda e entender a agressividade e risco do melanoma, e definir se tratamentos adicionais serão necessários. Se o melanoma tiver se disseminado para outros órgãos (metástase), podem ser necessárias novas cirurgias e abordagens terapêuticas. 

 

Linfadectenomia

Cirurgia para remoção dos linfonodos de uma determinada região, indicada para pacientes com linfonodos comprometidos. O procedimento pode provocar inchaço ou perda de sensibilidade na região atingida.

Cirurgia plástica reparadora

Dependendo da localização e profundidade do melanoma, pode ser necessário realizar uma cirurgia plástica para permitir o fechamento adequado da pele e reconstruir a área acometida.

Cirurgia de ressecção de metástases

Quando o melanoma se dissemina para outras regiões do corpo, provocando metástases, normalmente o tratamento é feito com medicamentos. Porém, podem ser necessárias novas cirurgias para remover focos da doença que estejam provocando sintomas ou tenham remanescido após o término do tratamento medicamentoso.

Tratamento sistêmico

O tratamento sistêmico utiliza medicamentos que podem atuar em todas as partes do corpo, e para melanoma se divide em:

> Tratamento sistêmico exclusivo

visa controlar todos os focos da doença e não tem duração pré-determinada.

> Tratamento adjuvante

terapia complementar realizada após a remoção cirúrgica do tumor, para diminuir a chance de recidiva ou aumentar a sobrevida do paciente. Embora boa parte dos pacientes fique curada após a remoção cirúrgica do tumor, em alguns casos, a partir do Estágio 3, pode haver o risco de que algumas células do melanoma permaneçam no corpo mesmo após a cirurgia, aumentando o risco de recorrência ou disseminação da doença. Para esses pacientes, a terapia adjuvante com drogas-alvo ou imunoterapia pode ser uma opção.

Quimioterapia

É o tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células cancerosas e impedir que elas se multipliquem. A quimioterapia do melanoma usualmente é feita por via endovenosa (injetável).  A quimioterapia pode ser sistêmica, quando o medicamento entra na corrente sanguínea e acaba atingindo todas as células do corpo, inclusive as saudáveis. Ou então pode ser regional por perfusão ou infusão, quando a droga é injetada diretamente no local em que há células tumorais.

Até o início dos anos 2000, a quimioterapia era uma das poucas alternativas para tratar melanomas avançados ou metastáticos. Com o avanço da medicina e o surgimento de drogas mais modernas, como a imunoterapia e a terapia-alvo, tem sido menos utilizada como primeira opção terapêutica. Os quimioterápicos mais utilizados no tratamento do melanoma são:

> Dacarbazina
> Paclitaxel
> Cisplatina
> Carboplatina
> Vinblastina

No Brasil, atualmente, a quimioterapia (com dacarbazina ou em combinações) é o único tratamento não-cirúrgico para melanoma metastático usualmente disponível no Sistema Único de Saúde (SUS).  

Os efeitos colaterais dependem do tipo e da dose dos medicamentos e da duração de tempo que eles são administrados. Geralmente são de curto prazo e desaparecem assim que o tratamento termina. Os  mais comuns são: queda de cabelo, feridas na boca, perda de paladar, perda de apetite, náusea e vômito, diarreia, risco aumentado de infecção, hematomas e fadiga. 

Imunoterapia

É atualmente um dos tratamentos contra o câncer mais modernos e bastante utilizado nos casos de melanoma. Trata-se de uma terapia sistêmica (envolve o corpo como um todo), que usa o sistema de defesa do organismo do próprio paciente para atacar as células cancerosas.

diversas modalidades de imunoterapia, como vacinas, agentes inflamatórios (citocinas), células modificadas geneticamente, vírus com efeito antitumoral e drogas capazes de facilitar o reconhecimento e destruição das células tumorais pelo sistema imunológico.

O sistema imunológico funciona basicamente a partir das células normais e saudáveis e do reconhecimento de elementos “invasores” ou danificados. Uma série de moléculas reguladoras chamadas correceptores, controlam o sistema imune. Elas ativam ou desligam uma resposta imune e essa função é de extrema importância para evitar que o sistema imunológico ataque partes saudáveis do corpo.

As células tumorais do melanoma, por exemplo, utilizam os correceptores para “se esconder” e evitar serem atacadas pelo sistema imunológico. Há aproximadamente uma década, por sua vez, o correceptor CTLA-4 serviu de alvo para o primeiro medicamento da classe desenvolvido, o ipilimumabe. Depois, outras duas drogas, nivolumumabe e pembrolizumabe, foram desenvolvidas para o tratamento de melanoma em metástase, tendo diferentes moléculas reguladoras como alvo. Em resumo, atualmente as drogas imunoterápicas agem de várias formas, mas a principal delas é através da inibição desses correceptores imunológicos que freiam as células de defesa.

Primeiro medicamento imunoterápico moderno desenvolvido. Administrado como infusão intravenosa, geralmente uma vez a cada três semanas, por um total de apenas quatro doses.

Trata-se de um anticorpo criado a partir de uma proteína do sistema imunológico, a CTLA-4, que também tem a função de manter as células T sob controle. Bloqueando sua ação, o ipilimumabe aumenta a resposta imune do corpo contra células de melanoma.

Em pacientes cujos tumores não puderam ser removidos cirurgicamente ou que se disseminaram para outros órgãos, o ipilimumabe tem aumentado a expectativa de vida, podendo levar a respostas bastante duradouras e talvez à cura.

Apresenta alguns efeitos colaterais, como fadiga, diarreia, problemas na pele e coceira.

Como o medicamento aumenta a ação do sistema imunológico, pode começar a atacar outras partes do corpo e causar efeitos colaterais graves em intestino, fígado, glândulas hormonais, nervos, pele, olhos ou outros órgãos. Em alguns casos, o tratamento pode precisar ser interrompido e o paciente deve receber altas doses de corticosteroides para suprimir seu sistema imunológico.

Existem dois medicamentos inibidores de PD-1: o pembrolizumabe e o nivolumabe. São medicamentos de uso intravenoso, administrados a cada duas a seis semanas, dependendo do esquema.

Eles têm como alvo a PD-1, uma proteína das células T que impede estas células de atacarem outras células do organismo. Desativando a PD-1, a resposta imunológica do organismo contra as células de melanoma aumenta, reduzindo o tamanho dos tumores e aumentando a sobrevida dos pacientes.

Além de utilizados para tratar pacientes com doença avançada, podem ser empregados também para reduzir a chance de volta do melanoma em pacientes que tenham sido submetidos à cirurgia, mas que apresentam elevada chance de volta do melanoma.

Apesar de ser considerada uma terapia menos agressiva, pode apresentar efeitos colaterais como fadiga, tosse, náuseas, prurido, erupção cutânea, diminuição do apetite, constipação, dor nas articulações e diarreia.

Citocinas são substâncias que impulsionam o sistema imunológico de uma forma geral. Atualmente, perderam espaço devido à maior eficácia dos novos tratamentos. São administradas como infusão intravenosa.

O interferon-alfa e a interleucina-2 (IL-2) são citocinas artificiais que foram muito utilizadas no passado, antes da incorporação dos agentes anti-CTLA-4 e anti-PD-1.

O interferon-alfa, por exemplo, foi bastante utilizado como terapia adjuvante após a cirurgia de melanomas em estágio inicial para tentar impedir a crescimento e disseminação de eventuais células remanescentes, retardando o reaparecimento de melanoma e eventualmente aumentando a sobrevida do paciente. Todavia, perdeu seu espaço em função da taxa de sucesso limitada e desenvolvimento de tratamentos mais modernos e eficazes.

Podem ter efeitos colaterais similares aos sintomas da gripe, como febre, calafrios, dores, cansaço extremos, sonolência e diminuição das taxas sanguíneas. A interleucina-2, em altas doses, pode causar acúmulo de líquido no corpo, provocando inchaço.

Como o tratamento requer altas doses para ser eficaz, é necessário acompanhamento de perto por um médico, avaliando sempre benefícios e efeitos colaterais para decidir pela continuidade do tratamento.

São vírus alterados em laboratório para infectar e destruir células cancerosas, ao mesmo tempo em que alertam o sistema imunológico para atacar essas células.

São injetados diretamente nos tumores, a cada duas semanas.

O talimogene laherparepvec, ou T-VEC, é um vírus oncolítico que pode ser usado para tratar melanomas ou linfonodos que não podem ser removidos cirurgicamente, onde se possa injetar diretamente o tratamento.

Podem causar efeitos colaterais como os sintomas da gripe e dor no local da injeção.

Terapia-Alvo

Enquanto a quimioterapia padrão ataca as células de todo o organismo (cancerosas e saudáveis), as terapias-alvo atacam de maneira certeira apenas as moléculas que sustentam as células doentes, diminuindo a destruição de células saudáveis e provocando inclusive efeitos colaterais menos intensos. Assim como a imunoterapia, despontam entre as recentes e promissoras alternativas para tratamento do melanoma metastático ou avançado.

Alterações anormais nos genes (mutações) desempenham um papel importante no surgimento do melanoma e progressão da doença. Quase metade dos casos apresenta alterações no gene BRAF, que faz as células tumorais crescerem e se multiplicarem mais rapidamente. Mas ainda existem outros genes que podem sofrer mutações, como NRAS, c-KIT ou GNAQ, por exemplo. Biópsia e exames moleculares específicos ajudam a identificar corretamente o gene afetado, o que é essencial para que o especialista determine a terapia mais eficaz a ser aplicada. Atualmente, existem opções terapêuticas para as mutações no gene BRAF. Os tratamentos para outras mutações ainda estão em fase experimental. 

Saiba mais sobre a mutação BRAF: clique aqui.

Utilizados usualmente em combinações (Vemurafenibe e Cobimetinibe / Dabrafenibe e Trametinibe / Encorafenibe e Binimetinibe). São empregados quando o melanoma avançado (que não pode ser removido cirurgicamente) tem a mutação V600E ou V600K no gene BRAF. A combinação de dabrafenibe e trametinibe também pode ser utilizada como preventiva (adjuvante) em pacientes submetidos à cirurgia, mas que apresentam alto risco de recidiva.

Administrados como comprimidos ou cápsulas via oral, essas drogas retardam ou reduzem o crescimento do tumor, e podem resultar em respostas também prolongadas, além de elevada taxa de redução do tumor metastático.

Dentre os efeitos colaterais comuns são observados: espessamento da pele, erupção cutânea, sensibilidade ao sol, dor de cabeça, febre, dor nas articulações, fadiga, perda de cabelo e náuseas. Efeitos colaterais menos comuns, porém mais severos, são problemas cardíacos, problemas hepáticos, insuficiência renal, reações alérgicas, problemas na pele, problemas oculares, hemorragias e aumento dos níveis de açúcar no sangue.

A combinação de drogas pode ser uma opção. A combinação de inibidores de BRAF e MEK pode ser recomendada para melanomas impossíveis de remover cirurgicamente ou que tenham mutação V600E ou V600K no gene BRAF.

O que temos

No Brasil

Apesar de termos vivido na última década um período prolífico para o surgimento de novos medicamentos para melanoma, nem todos já estão liberados no Brasil, tampouco são acessíveis pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou são cobertos pelo sistema de saúde suplementar. Confira as opções atualmente disponíveis para a população:

Radioterapia

É o tratamento que utiliza raios-X de alta energia ou outros tipos de radiação para combater o câncer. Existem dois tipos de radioterapia. A forma como é realizada depende do tipo de estágio do câncer.

Externa

Quando o tumor recebe radiação a partir de uma máquina.

intralesional

Quando o tumor recebe radiação de uma substância radioativa (parecida com uma cápsula), que é colocada próxima ou dentro dele.

No caso do melanoma, a radioterapia não tem finalidade curativa e pode ser empregada após a cirurgia, para diminuir o risco de recidiva da doença, ou empregada para tratar metástases ou impedir o crescimento do tumor. Também pode auxiliar no alívio de sintomas ou ser empregada como um tratamento adjuvante, especialmente nos casos de linfadectenomia.  

A importância do acompanhamento

Mesmo após concluir o tratamento, é importante que o paciente mantenha um acompanhamento na periodicidade recomendada por seu médico, que varia conforme o tipo e o estágio da doença. O objetivo é identificar precocemente novas pintas e lesões suspeitas, pois o risco de um segundo melanoma é maior. Nos estágios iniciais, a recorrência inicialmente ocorre no local ou nas proximidades do tumor primário. Nos estágios mais avançados, a maioria das recidivas é sistêmica, ou seja, pode ocorrer em outros órgãos. Em geral, os pacientes fazem exames de sangue, radiografia de tórax. Conforme a gravidade do tumor, podem ser solicitadas tomografia de tórax e abdome. Em casos mais graves, recomenda-se ainda ressonância magnética cerebral, e se houver disponibilidade, PET-CT. Cada opção deve ser debatida individualmente com o médico.

Instituto Melanoma Brasil

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