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Imunoterapia
Protocolos de imunoterapia combinada para melanoma disponíveis no Brasil
O que é imunoterapia
A imunoterapia é um tratamento de ponta, que potencializa o organismo do próprio paciente para combater o câncer. As células cancerígenas muitas vezes conseguem se esconder do sistema imunológico, nosso sistema de defesa e, assim, se multiplicam descontroladamente. A imunoterapia permite que o sistema imunológico reconheça e ataque o câncer. É uma terapia sistêmica, que age em todo o organismo e não apenas em um local específico.
Ao contrário da quimioterapia, que “enfraquece” o câncer com medicações, a imunoterapia fortalece o sistema imunológico, fazendo com que nosso organismo identifique e combata as células cancerígenas. .
São exemplos de imunoterapia
- Inibidores de checkpoint
- Anticorpos monoclonais
- Vacinas terapêuticas
- Citocinas
- Moduladores do sistema imune
- Terapia com células T modificadas
Revolução no tratamento do melanoma
O melanoma é o câncer de pele mais letal. Embora tenha grande chance de cura quando descoberto e tratado precocemente, é um tumor bastante agressivo, que tem facilidade para formar metástases, ou seja, se espalhar para outros órgãos do corpo, sendo desafiador para terapias tradicionais.
No passado, receber um diagnóstico de melanoma avançado ou metastático era quase certeza de mau prognóstico. A quimioterapia convencional não trazia boa resposta, e o tratamento se concentrava basicamente no controle de sintomas. A taxa de sobrevida de 5 anos, ou seja, o percentual de pacientes que permaneciam vivos cinco anos após o diagnóstico, era inferior a 10%.
No entanto, desde o começo dos anos 2010, a imunoterapia tem transformado radicalmente o cenário. O tratamento deixou de se concentrar somente no controle de sintomas. O que antes era um câncer de prognóstico amplamente desfavorável tornou-se uma doença passível de ser controlada por tempo prolongado ou até responder completamente ao tratamento em alguns casos.
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Estudos relatam que, com a imunoterapia, a taxa de sobrevida de 5 anos para os pacientes metastáticos subiu para mais de 50%.
Relatam também curvas de sobrevivência estagnadas, quando uma proporção significativa de pacientes permanece livre de doença mesmo sem tratamento, algo antes raramente observado em tumores sólidos metastáticos.
O desenvolvimento da imunoterapia combinada, que utiliza mais de um medicamento, também foi transformador. A combinação em muitos casos atinge respostas superiores ao uso de uma droga isolada (monoterapia), e traz nova esperança para os pacientes de perfil desafiador.
Finalmente, embora nem todos os casos de melanoma respondam bem à imunoterapia, esta modalidade terapêutica revolucionou o manejo de diferentes fases da neoplasia. Um longo período de sobrevivência livre de doença, no passado um objetivo praticamente inatingível, tornou-se uma possibilidade para um percentual considerável de pacientes, e o avanço da ciência vem permitindo resultados cada vez mais animadores.
Imunoterapias para melanoma
A imunoterapia para melanoma tem diversas abordagens, que podem ser usadas isoladamente ou combinadas, conforme o estágio da doença e as características do paciente.
Os inibidores de checkpoints (ou pontos de controle) são o tipo mais utilizado. Atuam da seguinte forma: o melanoma produz proteínas que bloqueiam a ação do sistema imunológico. Os principais mecanismos nesse processo envolvem as proteínas PD-1, PD-L1 e CTLA-4, que conseguem “enganar” as células T, essenciais para defender o organismo contra o câncer. Os inibidores de checkpoint conseguem neutralizar a ação dessas proteínas e restauram a capacidade das células T de reconhecer e atacar o tumor.
Inibidores de checkpoint
Inibidores de checkpoint para melanoma
Têm como alvo o PD-1 ou PDL-1, proteína que impede as células T de atacar outras células do organismo. Desativando o PD-1, a resposta imunológica do organismo contra as células do melanoma aumenta, reduzindo o tamanho dos tumores e aumentando o tempo de sobrevida dos pacientes. Exemplos de inibidores de PD–1: Pembrolizumabe e Nivolumabe.
Primeiro medicamento imunoterápico moderno desenvolvido. bloqueiam o CTLA-4, outra proteína que pode impedir as células T de reconhecer e atacar as células cancerígenas. Exemplos de medicamentos inibidores de CTLA-4: Ipilimumabe e Tremelimumabe.
Imunoterapia mais atual. Tem como alvo o LAG-3, proteína que atua na regulação da proliferação celular e ativação das células. Exemplos de inibidores de LAG-3: infusão de Nivolumabe e Relatlimabe.
Outros tipos de imunoterapia para melanoma
- Citocinas: substâncias que impulsionam o sistema imunológico de uma forma geral. Perderam espaço devido à maior eficácia dos novos tratamentos.
- Terapia celular: usa células-T do próprio tumor para reconhecer e tratar o melanoma. Não disponível no Brasil.
- Terapia com vírus oncololítico: imunoterapia que utiliza um vírus da família do herpes, modificado em laboratório para infectar e destruir células cancerosas, ao mesmo tempo em que alertam o sistema imunológico para atacar essas células. Utilizados para tratar melanomas ou linfonodos que não podem ser removidos cirurgicamente, onde se possa injetar diretamente o tratamento. Não disponível no Brasil.
- Vacinas terapêuticas: está ainda em desenvolvimento, com resultados promissores, uma vacina que utiliza a tecnologia do RNA mensageiro (RNAm), a mesma das vacinas contra Covi-19. Neste caso, a vacina não é usada para prevenção do melanoma, mas sim como um recurso complementar para casos avançados, de modo a evitar a progressão ou recorrência da doença. Não disponível comercialmente.
Quem pode se beneficiar da imunoterapia?
A imunoterapia é indicada principalmente para casos de melanoma avançado ou metastático, mas não só. Conheça as principais indicações:
- Melanoma metastático: quando o câncer já se disseminou para outros órgãos distantes do local original, como fígado, pulmões, ossos e cérebro. Este dois perfis que mais podem se beneficiar com o tratamento, pois a quimioterapia convencional tem pouca resposta. A imunoterapia pode ajudar a controlar a doença, aumentar a taxa de resposta e reduzir o tamanho do tumor.
- Melanoma localmente avançado: pacientes operados de melanoma em estágio II ou III, quando o tumor se disseminou para além do local original, atingindo linfonodos próximos, mas sem metástase em órgãos distantes, têm alto risco de recidiva. A imunoterapia pode diminuir a chance da doença voltar, aumentar o tempo de sobrevida livre de doença e a sobrevida a longo prazo.
- Melanoma inoperável: quando o tumor não pode ser removido cirurgicamente. A imunoterapia pode melhorar taxa de resposta, aumentar o tempo de sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Nem todos os pacientes com este perfil necessariamente responderão bem, sendo necessário lançar mão de outras estratégias terapêuticas. Alguns fatores que podem predizer o sucesso do tratamento:
> Caraterísticas do tumor: como carga tumoral alta, expressão da proteína PDL-1 e presença de grande número de linfócitos infiltrantes de tumor; presença de mutação de BRAF;
>Estadio e tamanho do tumor inicial: carga tumoral menor pode estar associada à melhor resposta;
>Quantidade e localização de metástases.
A indicação do tratamento deverá ser feita pelo médico oncologista, conforme as características específicas de cada paciente. O conteúdo deste site não substitui a consulta ou avaliação médica. Converse com seu oncologista.
Imunoterapia combinada: o que é e por que importa
Dois medicamentos, um objetivo!
A imunoterapia combinada para melanoma envolve dois ou mais agentes imunoterápicos, geralmente inibidores de checkpoint imunológico. Essa abordagem bloqueia diferentes mecanismos de escape usados pelas células cancerígenas e potencializa a resposta ao tratamento.
Estudos relatam que a combinação tende a apresentar mais eficácia para os casos avançados e metastáticos, devido à atuação sinérgica dos medicamentos. Entretanto, pode apresentar maior toxicidade e efeitos colaterais mais intensos, sendo necessário avaliar as características do tumor, o perfil do paciente e o benefício potencial do tratamento.
Protocolos de imunoterapia combinada para melanoma disponíveis no Brasil
Infusão combinada de inibidores PD1 + LAG3 (Nivolumabe +Relatlimabe)
Produz uma resposta imunológica amplificada. Aprovado como terapia de primeira linha para pacientes com doença avançada ou metastática. É um medicamento que contém duas substâncias ativas formuladas juntas em um mesmo frasco, em dose fixa administrada na mesma infusão.
Inibidor de PD-1 + Inibidor de CTLA-4 (Nivolumabe + Ipilimumabe)
Atuam em dois pontos de controle imunológico diferentes. Combinação aprovada para melanoma inoperável ou metastático. A combinação normalmente segue ciclos. Tem mais toxicidade. Os medicamentos podem ser administrados no mesmo dia, mas não simultaneamente.
Indicações:
✓ Pacientes com metástases em órgãos distantes;
✓ Pacientes com melanoma irressecável;
✓ Pacientes com alta carga tumoral ou progressão rápida da doença;
✓ Pacientes que utilizaram sem sucesso a monoterapia.
Resultados
Em um estudo, a combinação de inibidor de PD-1 e inibidor de CTLA-4 atingiu uma sobrevida global de 52% em pacientes com melanoma metastático e 5 anos, contra 44% com o uso isolado de inibidor de PD-1 e 26% com o uso isolado de Inibidor de CTLA-4. A sobrevida livre de progressão também foi maior com a combinação do que com o inibidor de PD-1 sozinho.
Pesquisas recentes sobre o uso da infusão combinada de inibidores de PD1+LAG 3 trouxeram resultados animadores, com diminuição do risco de recidiva e impacto positivo na sobrevida global:
✓ Maior taxa de resposta terapêutica em comparação ao tratamento somente com inibidor de PD-1;
✓ Aumento da sobrevida global e livre de progressão da doença;
✓ Redução estimada de 25% no risco de progressão da doença.
Quais imunoterápicos estão aprovados atualmente no Brasil para melanoma?
*Incorporação ao SUS aprovada em 2020 para pacientes de melanoma irressecável metastático estágio IV. No entanto, o aporte financeiro não foi realizado e os medicamentos não estão efetivamente disponíveis aos pacientes da rede pública de saúde.
*Indicado somente para melanoma uveal, tipo raro de melanoma que se desenvolve dentro do olho e é bem diferente do melanoma cutâneo.
Como é o tratamento com imunoterapia?
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A imunoterapia para melanoma é um tratamento intravenoso, que o paciente recebe na veia, em ciclos com regularidade definida pelo médico oncologista, em um funcionamento semelhante ao da quimioterapia. Na maioria dos casos, são administradas em regime ambulatorial, em um hospital ou clínica.
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As infusões costumam durar entre 30 minutos e uma hora e em geral apresentam poucos efeitos colaterais imediatos. Normalmente, há menos impacto na rotina e menos restrições do que em uma quimioterapia convencional.
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As combinações podem tanto ser administradas em ciclos específicos para cada droga como em doses fixas. A combinação de inibidores de PD-1 e inibidores de CTLA-4 normalmente em ciclos. Os medicamentos podem até ser infundidos no mesmo dia, porém não simultaneamente. Já a infusão de PD1+LAG-3 combina duas substâncias ativas em um mesmo frasco, infundidas simultaneamente em dose fixa.
Quais são os efeitos colaterais da imunoterapia?
Embora em geral seja bem tolerada, a imunoterapia pode apresentar efeitos colaterais, como qualquer tratamento oncológico. Por estimular o sistema imunológico, pode desencadear reações inflamatórias e autoimunes em diferentes regiões do corpo.
No entanto, os efeitos colaterais normalmente são menos intensos do que os da quimioterapia convencional e costumam ser controláveis. As combinações tendem a apresentar mais efeitos colaterais, por utilizarem mais de um medicamento, sendo necessário indicá-las criteriosamente.
Alguns efeitos colaterais comuns:
- 🙎 Fadiga: sensação frequente de cansaço. Pode tanto ser provocada pela própria doença como pela medicação;
- 🤲 Manifestações cutâneas: erupções, vermelhidão, manchas, eczemas e prurido (coceira); Vitiligo (condição que provoca a despigmentação da pele);
- 👃Sintomas gripais: febres, dores musculares, calafrios etc.;
- 🙇 Problemas gastrointestinais: diarreia, colite etc.;
- 💪 Problemas articulares e musculares: inflamações; inchaço; dores; artrite; etc.
- 🫁 Inflamação nos pulmões (pneumonite).
Cada paciente reage de uma forma diferente ao tratamento. Os efeitos colaterais devem ser acompanhados de perto pelo médico e equipe de saúde multidisciplinar, de modo a permitir a melhor qualidade de vida possível ao paciente.
Perguntas frequentes
As drogas têm mecanismos de ação distintos e formas de aplicação específicas. A imunoterapia potencializa o sistema imunológico do próprio paciente para identificar e combater o melanoma. Já a terapia-alvo é mais direcionada e ataca diretamente as células do câncer, poupando as células saudáveis.
O tempo varia conforme o tipo e estágio do melanoma e da resposta do paciente. Mas geralmente são necessárias algumas semanas ou meses.
Sim, em alguns casos pode ser combinada com terapias-alvo para pacientes com mutações específicas, assim como com outros tipos de tratamento, se necessário.
Fontes:
Aim at Melanoma
American Cancer Society
Estudo CA209-003
Estudo Relativity-047
Imunoterapia para melanoma: terapias combinadas
Instituto Melanoma Brasil
Melanoma Research Alliance
National Institutes of Health
New England Journal of Medicine
The Skin Cancer Foundation
ONC-BR-2500090 Dezembro/2025
